[Bác sĩ giải đáp] Bệnh án nha chu mẫu hướng dẫn đọc hiểu từng phần

Bệnh án nha chu là hồ sơ ghi lại toàn bộ tình trạng nha chu tại từng thời điểm nhưng hầu hết bệnh nhân nhận được tờ giấy đầy con số mà không ai giải thích. Bài viết này cung cấp mẫu bệnh án nha chu thực tế có điền sẵn số liệu minh họa, kèm hướng dẫn đọc hiểu từng thông số để bạn biết mình đang ở đâu trong quá trình điều trị.

Cấu Trúc Bệnh Án Nha Chu Đầy Đủ

Một bộ bệnh án nha chu chuẩn gồm 5 phần. Mỗi phần có vai trò riêng và không thể thiếu bất kỳ phần nào nếu muốn điều trị đúng và theo dõi đúng.

Thông tin bệnh nhân và tiền sử: Tên, tuổi, bệnh nền, thuốc đang dùng, tiền sử hút thuốc
Sơ đồ nha chu (Periodontal Chart): Bảng số liệu đo túi nha chu, chảy máu, mủ, tụt nướu tại từng răng
Phim X-quang: Đánh giá mức tiêu xương không nhìn thấy bằng mắt thường
Chỉ số mảng bám và vệ sinh: Đánh giá mức độ vệ sinh tại nhà của bệnh nhân
Kế hoạch điều trị và ghi chú theo dõi: Liệt kê thủ thuật, ngày thực hiện, kết quả từng lần

Mẫu Bệnh Án — Phần 1: Thông Tin Bệnh Nhân

Dưới đây là mẫu bệnh án với bệnh nhân giả định để minh họa cách điền và đọc hiểu.

Mục	Thông tin
Họ tên	Nguyễn Văn A
Năm sinh	1980 (45 tuổi)
Giới tính	Nam
Ngày khám	10/08/2026
Bệnh nền	Tiểu đường type 2 — HbA1c = 7.2% (đang điều trị)
Hút thuốc	Không
Thuốc đang dùng	Metformin 500mg × 2 lần/ngày
Lý do đến khám	Nướu chảy máu khi đánh răng, hơi thở hôi, răng hàm dưới trái hơi lung lay

Đọc hiểu phần này:

HbA1c 7.2% là mức kiểm soát tiểu đường trung bình — viêm nha chu tiến triển nhanh hơn và hồi phục chậm hơn so với người không bị tiểu đường
Cần phối hợp với bác sĩ nội tiết cải thiện HbA1c trong quá trình điều trị nha chu

Mẫu Bệnh Án — Phần 2: Sơ Đồ Nha Chu (Baseline 10/08/2026)

Đây là phần quan trọng nhất và phức tạp nhất của bệnh án. Trước tiên cần hiểu ký hiệu các thông số.

Bảng ký hiệu:

Ký hiệu	Tên đầy đủ	Ý nghĩa
PD	Probing Depth	Độ sâu túi nha chu (mm)
Rec	Recession	Tụt nướu (mm)
CAL	Clinical Attachment Level	PD + Rec — tổng mô nha chu đã mất
BOP	Bleeding on Probing	Chảy máu khi thăm khám (● = có / ○ = không)
Sup	Suppuration	Mủ (+ = có / − = không)
Mob	Mobility	Độ lung lay (0/1/2/3)

Sơ đồ nha chu Răng 36 (Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới bên trái — răng có vấn đề nặng nhất):

Thông số	Gần-Ngoài	Giữa-Ngoài	Xa-Ngoài	Gần-Trong	Giữa-Trong	Xa-Trong
PD (mm)	6	5	7	5	4	6
Rec (mm)	2	1	2	1	0	1
CAL (mm)	8	6	9	6	4	7
BOP	●	●	●	●	○	●
Sup	−	−	+	−	−	−
Mob	1
Furcation	Độ II (mặt ngoài)

Sơ đồ nha chu Răng 37 (Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên trái):

Thông số	Gần-Ngoài	Giữa-Ngoài	Xa-Ngoài	Gần-Trong	Giữa-Trong	Xa-Trong
PD (mm)	4	3	4	4	3	3
Rec (mm)	1	0	1	1	0	0
CAL (mm)	5	3	5	5	3	3
BOP	●	○	●	●	○	○
Sup	−	−	−	−	−	−
Mob	0
Furcation	Độ I

Tổng kết toàn hàm:

Chỉ số	Kết quả	Đánh giá
Tổng vị trí đo	168 (28 răng × 6 vị trí)	—
Số vị trí BOP (+)	89 vị trí	—
% BOP toàn hàm	53%	Cao — mục tiêu <20%
Số vị trí PD ≥5mm	31 vị trí	Cần SRP
Số vị trí PD ≥7mm	6 vị trí	Có thể cần phẫu thuật
Số răng lung lay	2 răng (36 độ 1, 46 độ 1)	Cần theo dõi
Số răng furcation	2 răng (36 độ II, 46 độ I)	Yếu tố tiên lượng kém

Đọc hiểu sơ đồ Răng 36:

CAL max 9mm ở vị trí xa-ngoài → mất 9mm bám dính tại đó
Có mủ (Sup +) tại xa-ngoài → đang có nhiễm trùng hoạt động
Furcation độ II → xương giữa hai chân đã bị ảnh hưởng đáng kể
Lung lay độ 1 → đã bắt đầu mất điểm tựa

Mẫu Bệnh Án — Phần 3: Nhận Xét Phim X-quang

Loại phim: Panorama toàn cảnh — ngày 10/08/2026

Vùng	Nhận xét	Xương còn lại	Tiên lượng
Răng 36	Tiêu xương dạng góc (angular) mặt gần và xa. Tổn thương hốc (intrabony defect) rõ vùng gần. Furcation có thấu quang nhẹ	~40–50%	Dè dặt
Răng 37	Tiêu xương ngang nhẹ đến trung bình. Furcation chưa bất thường	~70–75%	Tương đối tốt
Răng 46	Tương tự răng 36, tiêu xương trung bình	~55–60%	Dè dặt
Răng cửa hàm dưới	Tiêu xương ngang nhẹ	>80%	Tốt
Răng cửa hàm trên	Không có dấu hiệu tiêu xương rõ	>90%	Tốt

Đọc hiểu phần X-quang:

Tiêu xương dạng góc ở răng 36 là tin tốt hơn tiêu xương ngang — có thể đáp ứng ghép xương nếu cần
Xương còn 40–50% ở răng 36 là mức nặng — cần đánh giá kỹ sau SRP để quyết định có giữ được răng không

Mẫu Bệnh Án — Phần 4: Chỉ Số Vệ Sinh Răng Miệng

Chỉ số	Kết quả	Mục tiêu	Đánh giá
Plaque Index (O’Leary)	68%	<20%	Cần cải thiện đáng kể
Dùng chỉ nha khoa	Không	Hàng ngày	Thiếu
Tần suất đánh răng	1 lần/ngày	2 lần/ngày	Thiếu
Kỹ thuật đánh răng	Không đúng	Kỹ thuật Bass	Cần hướng dẫn lại
Nước súc miệng kháng khuẩn	Không dùng	Chlorhexidine 0.12%	Chưa có

Mẫu Bệnh Án — Phần 5: Chẩn Đoán Và Kế Hoạch Điều Trị

Chẩn đoán: Viêm nha chu mức độ III, giai đoạn C (theo phân loại AAP/EFP 2017)

Tiêu chí	Kết quả bệnh nhân
Mức độ III	CAL ≥5mm, tiêu xương ≥1/3 chân răng, furcation ≥ độ II, lung lay độ 1
Giai đoạn C	Tốc độ tiến triển nhanh do tiểu đường HbA1c 7.2%

Kế hoạch điều trị:

Giai đoạn	Nội dung	Thời gian dự kiến
Giai đoạn 1 — Chuẩn bị	Hướng dẫn vệ sinh (Bass + chỉ nha khoa + NSM Chlorhexidine 0.12%), lấy cao răng toàn hàm, phối hợp bác sĩ nội tiết cải thiện HbA1c	2–3 tuần
Giai đoạn 2 — SRP	SRP hàm trên (24/08/2026), SRP hàm dưới (31/08/2026), gel kháng sinh tại chỗ vào túi ≥6mm răng 36 và 46	2–3 tuần
Giai đoạn 3 — Tái đánh giá	Đo lại sơ đồ nha chu toàn bộ, so sánh với baseline, quyết định duy trì hoặc phẫu thuật	12/10/2026
Phẫu thuật (dự kiến)	Phẫu thuật vạt + ghép xương vùng răng 36 nếu tái đánh giá chỉ định	Sau 12/10
Duy trì	Tái khám nha chu mỗi 3 tháng, X-quang kiểm tra 1 năm/lần	Vĩnh viễn

Mẫu Bệnh Án — Phần 6: Tái Đánh Giá Sau SRP (12/10/2026)

So sánh Răng 36 — Baseline vs Sau SRP 6 tuần:

Thông số	Baseline	Sau SRP 6 tuần	Kết quả
PD xa-ngoài	7mm	5mm	Cải thiện ✓
CAL xa-ngoài	9mm	7mm	Cải thiện ✓
BOP toàn hàm	53%	28%	Cải thiện ✓
Mủ (Sup) xa-ngoài	+	−	Hết mủ ✓
Plaque Index	68%	22%	Cải thiện ✓

Nhận xét và quyết định:

BOP vẫn 28% — vượt mục tiêu <20%, cần tiếp tục cải thiện vệ sinh
Túi 5mm tại xa-ngoài răng 36 vẫn còn — chưa đạt mức ổn định
Plaque Index 22% — gần mục tiêu nhưng chưa đạt <20%

Quyết định:

Lên lịch tư vấn phẫu thuật vạt + ghép xương vùng răng 36: 26/10/2026
Tiếp tục hướng dẫn vệ sinh để giảm Plaque Index xuống <20% trước phẫu thuật

Bảng Tóm Tắt Ngưỡng Các Thông Số

Thông số	Bình thường	Cần theo dõi	Cần điều trị tích cực
PD (mm)	≤3	4	≥5
CAL (mm)	≤3	4–5	≥6
BOP toàn hàm	<10%	10–20%	>20%
Plaque Index	<20%	20–30%	>30%
Lung lay	Độ 0	Độ 1	Độ 2–3
Furcation	Không có	Độ I	Độ II–III
Tiêu xương	Không có	<15%	>30%

Những Câu Hỏi Thực Tế Hay Gặp

Có thể yêu cầu bản sao bệnh án nha chu không?

Có — bệnh án là tài liệu y tế của bệnh nhân. Có thể yêu cầu bản sao sơ đồ nha chu và phim X-quang tại bất kỳ cơ sở nào. Đặc biệt quan trọng khi muốn đổi nha khoa hoặc xin ý kiến thứ hai — bác sĩ mới có thể so sánh với baseline thay vì làm lại từ đầu.

Bác sĩ không đo sơ đồ nha chu mà chỉ lấy cao răng luôn — có vấn đề không?

Có. Nếu bác sĩ chẩn đoán viêm nha chu và lên kế hoạch điều trị mà không đo túi nha chu và chụp X-quang trước — không có căn cứ khách quan để đánh giá kết quả sau điều trị. Có thể yêu cầu bác sĩ đo trước khi bắt đầu điều trị.

Câu hỏi nào nên hỏi bác sĩ khi nhận bệnh án?

“Con số PD lớn nhất là bao nhiêu và ở đâu?”
“Tổng phần trăm BOP toàn hàm là bao nhiêu?”
“So với lần trước, tình trạng tốt hơn hay xấu hơn?”
“Xương còn lại khoảng bao nhiêu phần trăm ở răng có vấn đề nhất?”

Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào, đừng ngần ngại để lại phản hồi cho DrKam qua hotline 0917.05.99.33 để được đội ngũ chuyên gia của DrKam tư vấn miễn phí nhé!

Tiktok: https://www.tiktok.com/@drkampharmaofficial

Facebook: https://www.facebook.com/@drkam.songkhoecungchuyengia hoặc https://www.facebook.com/drkam.bacsirangmienghong